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多大的卵巢肿瘤不能做腹腔镜手术?

来源: 作者: 人气: 发布时间:2017-03-07
摘要:多大的卵巢肿瘤不能做腹腔镜手术?:患者是个老婆婆,80岁!因高血压病住心内科,住院期间MRI发现腹部巨大包块请我会诊。MRI提示腹盆腔巨大囊实性占位,大小约23cm×19cm×11cm,考虑右卵巢畸胎瘤可能。

  在早期的腹腔镜手术学专著中,腹腔镜卵巢肿瘤手术的适应证会包括肿瘤直径小于12cm。当时我会想,为什么不是11或者13cm。现如今大于12cm的卵巢肿瘤早已不是腹腔镜手术禁忌,那究竟多大的肿瘤是禁忌呢?大小是问题吗?和几乎所有男人关心的问题的答案一样,大小真的不是问题。那什么才是关键呢?

  先来看看我最近经历的一个案例。

  患者是个老婆婆,80岁!因高血压病住心内科,住院期间MRI发现腹部巨大包块请我会诊。MRI提示腹盆腔巨大囊实性占位,大小约23cm×19cm×11cm,考虑右卵巢畸胎瘤可能。“等她血压控制好了,需要转到妇科手术。”我跟家属说,“但是,患者年龄大,合并症多,手术风险很高哦!还有,这么大的肿瘤,伤口会比较长,不容易长好。”老婆婆身高154cm,体重156斤。看着那厚实的腹部脂肪,我得让家属做好切口愈合不良的心理准备。

  几天后患者转过来了。早上赵主任查房,“龚医生,这个人可以腹腔镜吗?”主任一语点醒梦中人。是啊,选择腹腔镜的话就可以避免切口问题啊。我再次看了看她的MRI图像,肿块边缘有两个5cm左右的实性块,其余的大部分都是囊性的。“我觉得可以试试腹腔镜。”我跟主任汇报。手术指征没有问题,再请相关科室协同评估手术风险之后,手术如期举行。于是,就有了下面这一段手术视频。

  术中吸出暗褐色囊液3000ml,继续行腹腔镜下全子宫+双附件切除术。从阴道残端取出标本。术中冰冻病理提示卵巢恶性肿瘤,倾向于上皮来源。考虑患者高龄,术前MRI未提示淋巴结肿大,仅切除大网膜,未行淋巴结清扫术。术中诊断:右卵巢恶性肿瘤Ia期。

  回到开篇的问题,大小是问题吗?大小并不是问题,腹腔镜能进行的卵巢肿瘤的大小似乎没有上限。那什么才是关键呢?个人感觉关键问题有两个:下得来吗,出得去吗。

  “下得来吗”是能否安全、完整切除卵巢肿瘤的问题。如果肿瘤大部分实性,无法缩小体积,难以暴露肿瘤根部,腹腔镜会比较困难;粘连太重,肿瘤不容易游离;恶性肿瘤浸润生长,与周围器官分界不清,没有触感,损伤肠管、膀胱的风险较大……这些因素都可能限制腹腔镜的应用。

  “出得去吗”是如何取出卵巢肿瘤的问题。如果同时切除子宫,肿瘤从阴道残端取出,比较方便。如果没有阴道出路,即使良性的,吸完液体也是一大堆组织,从腹壁穿刺口拉出来也比较麻烦。

  本案例中,患者肿瘤囊性为主,与周围组织分界清楚,缩小瘤体后容易切除,“下得来”;老年人,无论良恶性肿瘤均可切除子宫,乐乐漫画www.llmanhua.com,肿瘤可以从阴道取出,“出得去”。此外,手术风险的评估相当重要。患者80岁高龄,心肺功能降低,术中风险腹腔镜的确比开腹高;但患者腹部脂肪厚,开腹的话术后恢复时间更长,术后的风险比腹腔镜高。两害相权取其轻,医学决策永远是一个哲学问题。

  当然,我说的这些也不绝对。随着医生们腹腔镜技术的进步,绝对的手术禁忌已经越来越少。卵巢恶性肿瘤不是禁忌。但在不清楚肿瘤性质之前,需重点防范囊液外溢。该案例中避免囊液外溢的要点包括:Trocar直接刺入包块、抽液过程中上提囊壁以及缝线结扎卵巢破口。

  选择腹腔镜还是开腹需要灵活使用。“因人而异,因地制宜”。这里的“人”包括患者、主刀医生,还有主刀的上级;“地”包括内部科室环境,外部麻醉科及影像科的支持等等。

  祝大家的腹腔镜技术在平安和快乐中稳稳进步!

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